HÌNH THỨC RÚT TIỀN

(Nếu bạn muốn rút lại hợp đồng, vui lòng điền vào biểu mẫu này và gửi lại.)

Tại

mme Mannheim Medizinelektronik UG (trách nhiệm hữu hạn)

Eichelbergstr. 38

D-68163 Mannheim

Tôi/chúng tôi (*) theo đây hủy bỏ hợp đồng mà tôi/chúng tôi (*) đã ký để mua các hàng hóa sau (*)/cung cấp dịch vụ sau (*)

Bestellt am (*) _cc781905-5cde-3194 -bb3b-136bad5cf58d_ _cc781905 Nhận được trên (*)

Tên của (những) người tiêu dùng

Địa chỉ của (những) người tiêu dùng

Ngày:

Chữ ký của (những) người tiêu dùng:

(chỉ khi thông báo trên giấy)

(*) Xóa nơi không áp dụng